Algemene informatie

Laboratoriumdiagnostiek in de eerste lijn wordt veelal toegepast om patiŽnten met bekende aandoeningen te monitoren. Daarnaast wordt laboratorium-onderzoek toegepast voor de diagnostiek. Hierbij worden vaker ziekten uitgesloten dan aangetoond. Het LESA-initiatief (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak) met het geactualiseerde landelijke model van het ďProbleem GeoriŽnteerd AanvraagformulierĒ voor laboratoriumonderzoek heeft bijgedragen aan een rationeler gebruik van laboratoriumonderzoek.1 In de eerstelijnsgezondheidszorg is de differentiaaldiagnose echter vaak weinig specifiek en wordt er screenend laboratoriumonderzoek ingezet. In dergelijke gevallen kunnen Ė onverwachte - afwijkingen in de laboratoriumuitslagen gevonden worden die kunnen duiden op bepaalde pathologie. Voor de herkenning en interpretatie daarvan zou het laboratorium - als vorm van extra service aan de huisarts - behulpzaam kunnen zijn. Hiervoor is deskundige beoordeling van afwijkende uitslagen door een laboratoriumspecialist noodzakelijk, die zo nodig aanvullende testen toevoegt om de diagnostiek op zinvolle wijze te completeren.

            In Nederland is het, anders dan in andere landen, niet gebruikelijk dat het klinisch chemisch laboratorium zelf het initiatief neemt om testen toe te voegen aan de aanvraag. Toch zou dit de diagnostiek ten goede kunnen komen. Bijvoorbeeld, als een licht verhoogd (ongeconjugeerd) bilirubine gevonden wordt kan het toevoegen van een haptoglobine-bepaling richting geven aan de diagnostiek door het uitsluiten van hemolyse. De laboratoriumspecialist kan de huisarts wijzen op de mogelijkheid van het syndroom van Gilbert, een onschuldige, aangeboren verhoging van het ongeconjugeerde bilirubine, die verdere diagnostiek overbodig maakt. In dergelijke gevallen lijkt het voor de hand te liggen dat de laboratoriumspecialist het initiatief neemt om deze aanvullende testen uit te voeren: hij neemt immers de afwijkende bloeduitslag waar en heeft de kennis om de potentiŽle consequenties ervan te doorgronden. Bovendien kunnen aanvullende testen over het algemeen worden uitgevoerd in het reeds aanwezige bloedmonster. Zo blijft de patiŽnt een tweede bloedafname bespaard en kan de diagnostiek sneller afgerond zijn.

            In sommige gevallen kunnen automatische procedures hulp bieden, maar in veel gevallen, bijvoorbeeld bij meerdere afwijkingen tegelijkertijd, laat het vervolgonderzoek zich moeilijker in een automatisch protocol vervatten. De afweging testen toe te voegen of niet is geen eenvoudig proces, maar vereist vakinhoudelijke, medische kennis om de wenselijkheid van aanvullende diagnostiek in te schatten en de juiste testen te selecteren. Voorgaande testresultaten en additionele patiŽntgegevens, - in de ideale situatie beschikbaar via het elektronische patiŽntendossier - zijn meestal nodig om tot een juiste beoordeling te komen. Nieuwe technieken van dataverwerking maken deze vorm van werken voor het laboratorium mogelijk. Nieuwe software maakt het mogelijk om sterk afwijkende uitslagen en afwijkende patronen automatisch te herkennen, en daarmee een selectie te maken van gevallen die voor beoordeling door de laboratoriumspecialist in aanmerking komen.2,3 Hoewel de laboratoriumspecialist in veel gevallen nog afhankelijk is van de beperkte informatie op het aanvraagformulier van de huisarts, maakt de ontwikkeling van het elektronisch patiŽntendossier het mogelijk een goede indruk te krijgen van de klinische situatie van de patiŽnt en zo tot een nog betere beoordeling te komen.

            Voor deze werkwijze, waarbij de laboratoriumspecialist afwijkende uitslagen interpreteert en beoordeelt of aanvullende testen nodig zijn, is de term Ďreflective testingí  (Ďreflecterend testení) ingevoerd.4 Deze werkwijze verschilt van Ďreflex testingí, of protocollair testen, waarbij een van tevoren vastgesteld testprotocol automatisch wordt doorlopen. In de laboratoria van het Verenigd Koninkrijk wordt reflecterend testen gezien als integraal onderdeel van de dienstverlening en is het leveren van deze service noodzakelijk voor de kwaliteitsaccreditatie van het laboratorium.5,6

            In het kader van haar kwaliteitsbeleid is het laboratorium van het Atrium Medisch Centrum te Heerlen in juni 2006 bij wijze van proef begonnen met het aanbieden van de reflecterend testen service bij laboratoriumaanvragen van huisartsen. De vraagstelling van de studie die wij naar aanleiding hiervan hebben uitgevoerd, was tweeledig. Enige tijd na de introductie van de service onderzochten wij bij welke casuÔstiek deze vorm van ondersteuning wel en niet werd gewaardeerd door de huisartsen. Ruim een jaar na start van de service onderzochten wij hoe de door ons geleverde service, het beleid van de huisartsen (diagnostiek, behandeling, verwijzing) beÔnvloed had.

Dit onderzoek liet zien bij welk type casuÔstiek huisartsen het op prijs stellen dat het laboratorium het initiatief neemt om testen toe te voegen en de uitslagen voorziet van commentaar. Het maakt duidelijk dat bij de meerderheid van de aangeboden fictieve casus, o.a. anemie, lipiden of leverenzymen, reflecterend testen positief gewaardeerd wordt. In een aantal gevallen wordt reflecterend testen minder op prijs gesteld, zoals bij het ongevraagd toevoegen van een troponine of PSA test. Het rapporteren van het getal alleen, nu veelal de dagelijkse praktijk, werd van de verschillende alternatieven in de meeste gevallen het minst gewaardeerd. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met een recent uitgevoerde Britse studie2 en ondersteunen de e externe validiteit van het huidige onderzoek in de regio Oostelijk Zuid Limburg. Ook andere onderzoeken laten zien dat het toevoegen van commentaar door het laboratorium op prijs wordt gesteld door artsen.7-9 Een onderzoek onder eerstelijnspatiŽnten liet zien dat deze werkwijze ook door patiŽnten gewaardeerd wordt: een meerderheid van de ondervraagde patiŽnten (90%) gaf er de voorkeur aan dat het laboratorium op eigen initiatief het aanvullende onderzoek uitvoert zonder eerst de arts te consulteren.10

            In het tweede deel van deze exploratieve studie hebben wij aangetoond dat reflecterend testen volgens de responderende huisartsen in bijna alle gevallen (99%) positief werd beoordeeld en in de helft van de gevallen (53%) een actief effect had op het beleid van de huisartsen in de zin van nadere diagnostiek, medicatieaanpassing of verwijzing. De hoge respons (87% van de aangeschreven huisartsen reageerde) in aanmerking nemend, kunnen we concluderen dat reflecterend testen door een grote meerderheid van de huisartsen in deze regio als zinvol wordt ervaren. In een vervolgstudie willen wij deze bevinding verder onderzoeken aan de hand van patiŽntendossiers.

            Een belangrijk, nog nader te onderzoeken, aspect van het aanvullend testen is de kosteneffectiviteit. Het toevoegen van testen aan een bestaande aanvraag is meestal goedkoper dan een tweede bloedafname. De extra kosten van het laboratorium moeten worden vergeleken met de winst voor de patiŽnt die behaald wordt als een diagnose eerder wordt gesteld, en de economische winst als eerder een gerichte behandeling kan worden gestart of een onnodige behandeling gestopt. Het reflecterend testen heeft betrekking op een kleine selectie van de patiŽnten. Onderzoek in onze eigen database laat zien dat ongeveer 20% van de rapporten afwijkende uitslagen hebben die door de laboratoriumspecialist worden beoordeeld. In ongeveer 2-4% van de rapporten worden extra testen en/of commentaar toegevoegd.

Wij concluderen dat de huisartsen in onze regio extra ondersteuning van het laboratorium in de vorm van reflecterend testen in het algemeen wenselijk vonden, vrijwel altijd als zinvol ervoeren en in ruim de helft van de gevallen aangaven dat het leidde tot nadere diagnostiek en aanpassing van de behandeling. Deze resultaten komen overeen met onderzoeksresultaten uit het buitenland.