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Los exámenes de laboratorio en atención primaria se utilizan, comúnmente, para monitorear pacientes con enfermedades conocidas. Además, se usan para el screening de pacientes, debido a que el diagnóstico diferencial en atención primaria no es, a menudo, muy específico. En la mayoría de los casos, se excluyen enfermedades, en lugar de confirmarlas. La iniciativa LESA ([en Holandés], Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken; Acuerdo cooperativo holandés en atención primaria)1 junto con el modelo nacional actualizado “formulario de solicitud orientado al problema” para la investigación en laboratorio, contribuyó a un uso más racional de pruebas de laboratorio. Cuando se utilizan los exámenes de laboratorio para fines de screening, se pueden encontrar resultados anormales que pueden indicarnos una patología inesperada. El especialista en laboratorio puede reconocer e interpretar los resultados anormales y ayudar a los médicos clínicos. El especialista en laboratorio puede interpretar resultados de pruebas anormales y determinar si se necesitan más pruebas. En la mayoría de los casos, se agregan comentarios en el informe. Esta forma de consulta es llamada prueba reflexiva. (reflective testing)

El hecho de que el especialista en laboratorio tome la iniciativa de agregar pruebas a una solicitud original de un médico clínico no es muy común en los Países Bajos (a diferencia de otros países). Sin embargo, este procedimiento podría mejorar el proceso diagnóstico. Por ejemplo, si se agrega la medición de haptoglobina ante un leve aumento de bilirrubina (no conjugada) se puede excluir una posible hemólisis. El especialista en laboratorio puede informarle al médico clínico sobre la posibilidad de síndrome de Gilbert (hiperbilirubinemia benigna); bilirrubina conjugada elevada congénita insignificante clínicamente. No es necesario realizar más exámenes o tratamiento. En tales casos, es claro que el especialista en laboratorio inicia las pruebas adicionales, ya que él observa los resultados anormales de las pruebas y entiende las consecuencias potenciales. Además, se pueden realizar pruebas adicionales con la misma muestra de sangre que aún se encuentra disponible en el laboratorio. No se le tiene que indicar una nueva muestra de sangre al paciente y el proceso de diagnóstico puede terminarse en un período de tiempo más corto.

Se pueden incluir las pruebas adicionales en procedimientos automáticos (prueba reflejo/reflex testing). Sin embargo, en casos de desórdenes simultáneos múltiples es difícil incorporar pruebas adicionales en un protocolo automatizado. La consideración de agregar pruebas adicionales o de no agregarlas,  no es un proceso simple, porque se necesita conocimiento médico y profesional para evaluar la necesidad de pruebas adicionales y apropiadas. Por lo general, se necesitan las pruebas anteriores e información adicional del paciente (idealmente, a través de una historia clínica electrónica) para alcanzar una evaluación correcta. En muchos casos, será necesario un filtro automático para seleccionar aquellas pruebas que sean adecuadas para la evaluación, según el especialista en laboratorio 2,3. Aunque el especialista en laboratorio depende aún de la información limitada que se encuentra en el informe de solicitud del médico clínico, el proceso de evolución actual de las historias clínicas electrónicas del paciente permitirá una evaluación adecuada de su estado clínico. 

La prueba reflexiva4 es un procedimiento en el cual un especialista en laboratorio evalúa resultados anormales de pruebas y decide si se necesitan aún más. Este procedimiento es diferente de la prueba reflejo (también llamada prueba de protocolo), en la cual una prueba de protocolo determinada se completa automáticamente. En laboratorios del Reino Unido, se considera a las pruebas reflexivas como una parte integral de la consulta y son esenciales para la acreditación de calidad del laboratorio5,6.

En junio de 2006, el laboratorio de química clínica y hematología del hospital Atrium Medical Centre en Heerlen, Países Bajos, presentó el procedimiento de pruebas reflexivas a médicos clínicos locales. Examinamos en qué casos el médico clínico apreciaba este procedimiento de soporte. Un año después del comienzo de este servicio, estudiamos de qué manera nuestra ayuda influenciaba la política de los médicos clínicos, en términos de diagnóstico, tratamiento y derivación.

El estudio mostró que en la mayoría de los casos; por ejemplo, anemia, perfil lipídico, enzimas hepáticas, se valoraron las pruebas reflexivas. En algunos casos, las pruebas adicionales del laboratorio sin notificación previa fueron menos apreciadas; por ejemplo, troponina o antígeno prostático específico. Se indicó que el mero informe de resultados, que es de rutina para muchos laboratorios, fue el menos favorable entre otras alternativas (contactar al médico clínico por teléfono, agregar comentarios en el informe (sin pruebas adicionales))7. Estos resultados se comparan con un estudio reciente en el Reino Unido y apoyan la validez externa del presente estudio en el sudeste de Limburgo, Países Bajos. Otros estudios respaldan que los médicos clínicos aprecian los comentarios adicionales del laboratorio8-10. El procedimiento de pruebas reflexivas es también valorado por los pacientes de atención primaria; un 90% de pacientes prefiere pruebas adicionales del laboratorio antes de la consulta con el medico clínico11.

En la segunda parte de nuestro estudio, demostramos que las pruebas reflexivas son útiles para los médicos clínicos en un 99% de los casos7. En un 53% de los casos, las pruebas reflexivas tuvieron un efecto positivo en la política de los médicos clínicos, en términos de diagnósticos adicionales, (cambios de) medicación o derivación a un especialista. Si se toma en consideración la gran respuesta de los médicos clínicos (87%), concluimos que las pruebas reflexivas son útiles para una vasta mayoría de médicos clínicos locales. En un ensayo clínico randomizado subsiguiente, observamos la efectividad de las pruebas reflexivas en atención primaria. 12.

Se necesita estudiar un aspecto importante de las pruebas adicionales: el costo efectividad. El hecho de agregar pruebas a una solicitud existente es, generalmente, más económico que tomar una segunda muestra de sangre. Se tienen que comparar los costos adicionales del laboratorio con el beneficio de un diagnóstico más temprano para el paciente y el beneficio económico de un tratamiento temprano o interrupción de un tratamiento innecesario. La prueba reflexiva afecta a solo una pequeña selección de pacientes. Se mostró, desde nuestra base de datos, que en un 20% de los informes se observan resultados de pruebas anormales que necesitan evaluación del especialista en laboratorio. En un 2-4% de los informes, de hecho, se agregan pruebas adicionales o comentarios.

En conclusión, según nuestra experiencia, generalmente, los médicos clínicos valoran el soporte adicional del laboratorio por medio de las pruebas reflexivas. Consideran que este servicio puede ser útil y en un 53% de los casos, se realizaron pruebas de diagnósticos subsiguientes, (cambio de) tratamiento o derivación al especialista. Estos resultados son similares a los resultados de otros laboratorios.